Шинэ титэмт вирус тархины болон захын мэдрүүлийн эмгэг үүсгэсэн байж болох талаар бичсэн тохиолдлын мэдээлэл олон улсын сэтгүүлд хэдхэн хоногийн зайтай нийтлэгдсэн нь мэдрэлийн эмч биднийг өдөр тутмын үйл ажиллагаандаа улам болгоомжтой хандаж, сэжигтэй тохиолдлуудыг зохих шинжилгээнд илгээх, өөрсдийгөө улам сайн хамгаалах шаардлагатай байгааг анхааруулсан дохио болж байгаа тул эдгээр эмнэлзүйн тохиолдлын мэдээллийг орчуулан хүргэж байна.

1. Шинэ титэмт вирус цочмог үжилт цусархаг энцефалопати үүсгэсэн эмнэлзүйн тохиолдол

АНУ-ын Хенри Форд эрүүл мэндийн системийн П.Нео нарын эрдэмтэд 2020 оны 03 сарын 31-ний өдрийн Radiology сэтгүүлийн дугаарт “COVID-19–associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features” буюу “Ковид-19 өвчинтэй холбоотой цочмог үжилт цусархаг энцефалопати: КТ болон СРТ онцлог” нэртэйгээр эмнэлзүйн тохиолдлын тайлан нийтлүүлжээ. Мэдээллийг сийрүүлбэл:

2019 оны 12 сард энэхүү өвчин дэлгэрснийг мэдэгдсэнээс хойш өвчтөнүүдэд халуурах, амьсгал давчдах, ханиах шинж тэмдэг түлхүү илэрч маш бага тохиолдолд мэдрэлийн тогтолцооны өөрчлөлтүүд илэрч байгааг мэдээлж байсан. Харин бусад вирусийн халдвартай холбоотой үүсдэг ховор энцефалопати Ковид-19 халдварын улмаас үүссэн байж болох тохиолдлыг бид танилцуулах болно.    

Тохиолдлын танилцуулга: 50 гаруй насны эмэгтэй, нисэх хүчний ажилтан 3 өдрийн турш ханиах, халуурах, ухаан санааны байдал өөрчлөгдсөн гэсэн өгүүлэмжтэй. Эхний шинжилгээний дүнгээр инфлуэнза халдвар сөрөг харин SARS-CoV-2 вирусийн халдвартай болох нь залгиурын арчдаснаас авсан шинжилгээгээр баттай тогтоогджээ. Хэдийгээр тархи-нугасны шингэнд бактер, энгийн херпес 1 ба 2, варисэлла зостер вирус, вэст найл вирус илрээгүй боловч нугасны хатгалтын дараа жижиг гэмтэл учруулсны улмаас SARS-CoV-2 вирусийн шинжилгээг тархи-нугасны шингэнд хийх боломжгүй байлаа.   

Тархины тодосгогчгүй КТ шинжилгээгээр 2 талын харааны төвгөрийн дотор хэсэгт тэгш хэмтэй, нягтрал буурсан голомт тодорхойлогдсон (Зураг 1).  Тархины СРТ-ийн шинжилгээгээр 2 талын чамархайн дэлбэнгийн дотор тал, харааны төвгөрийн орчимд цусархаг, цагариг, тодрол ихэссэн голомт илэрсэн (Зураг 2а, 2б, 2в). Өвчтөнд амьсгалын талаас хүндрэл гарахаас болгоомжлон өндөр тунтай гормоны бэлдмэл эхэлж хэрэглээгүй бөгөөд иммуноглобулин судсаар тарих эмчилгээ хийж эхэлсэн.

Зураг 1. Тархины тодосгогчгүй КТ шинжилгээнд 2 талын харааны төвгөрийн дотор хэсэгт тэгш хэмтэй, нягтрал буурсан голомт (сум) тодорхойлогдсон байдал.

Зураг 2а: СРТ-ийн шинжилгээнд T2 FLAIR хэмжилтээр 2 талын чамархайн дэлбэнгийн дотор хэсэг, харааны төвгөрт тодрол ихэссэн голомт илэрсэн (сум) байдал.

Зураг 2б. СРТ-ийн мэдрэмтгий горим (susceptibility-weighted)-оор хийсэн хэмжилтээр тодрол буурсан голомт илэрсэн нь цус алдалтын  (сум) нотолгоо юм.

Зураг 2в. СРТ-ийн тодосгогч бодис хийсний дараах шинжилгээгээр цагариг тодрол (сум) илэрсэн байдал.  

Цочмог үхжилт энцефалопати (ЦҮЭ) бол инфлуэнза болон бусад вирусийн халдварын үед тохиолддог ховор хүндрэл бөгөөд үүнийг тархины шууд вирусийн довтолгоо бус тархи-цусны хоригийн гэмтлийн улмаас гавлын дотор цитокиний шуурга (intracranial cytokine storms) үүссэнтэй холбоотойгоор тайлбарладаг. Хуримтлагдаж буй нотолгооноос үзэхэд Ковид-19 өвчний хүнд хэлбэрийн бүлэгт цитокиний шуурга хамшинж байгааг үгүйсгэхээргүй байна. Хүүхдэд илүү тохиолддог энэхүү хүндрэл насанд хүрэгчдэд ч мөн тохиолддог. Энэ эмгэгийн дүрс оношилгооны хамгийн өвөрмөц илрэл бол харааны төвгөрийг хамарсан олон голомтот өөрчлөлт юм. Голомт тархины багана, тархины цагаан бодис, бага тархинд мөн голчлон байрладаг. Тархины КТ-ийн шинжилгээнд нягтрал буурсан голомт байдаг бол тархины СРТ шинжилгээнд (T2 FLAIR) дотроо цус хурсан, тодрол ихэссэн голомт тодорхойлогддог.   

Энэ бол Ковид-19 өвчинтэй холбоотой цочмог үжилт цусархаг энцефалопатийн анхны мэдээлэгдсэн тохиолдол юм. Дэлхий дахинд Ковид-19 өвчний халдвар авсан тохиолдол нэмэгдэхийн хэрээр эмнэлзүйч, дүрс оношилгооны эмч нар ухаан санааны өөрчлөлттэй, мэдрэлийн талын зовуурьтай өвчтөнүүдийг сайтар үзэж оношлох хэрэгтэй байгааг анхааруулж байна. 

1. Шинэ титэмт вирусийн шалтгаант Гийен-Барре хамшинжийн  эмнэлзүйн тохиолдол

2. Хятадын эмч нар 2020 оны 04 сарын 1-ний өдрийн Lancet Neurology сэтгүүлийн дугаарт “Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence?” буюу “Шинэ титэмт вирусийн халдвартай холбоотой Гийен-Барре хамшинж: Шалтгаан уу, үр дагавар уу?” сэдэвт мэдээлэл нийтлүүлжээ. Нийтлэлд өгүүлэхдээ:

   Хэдийгээр Ковид-19 өвчинтэй өвчтөнүүд ихэнхдээ халууралт, амьсгалын замын халдварт өвчний шинжээр илэрдэг, мэдрэлийн тогтолцооны өөрчлөлтийн талаар мэдээ баримт хомс байгаа боловч Ковид-19 өвчин цочмог Гийен-Барре хамшинж (ГБХ)-ээр эмнэлзүйн шинж тэмдэг эхэлсэн тохиолдлыг бид танилцуулж байна.

   2020 оны 01 сарын 23-нд 61 настай эмэгтэй 2 хөл цочмогоор суларсан, маш их сульдаж ядрах шинж 1 өдрийн дотор даамжирч байна гэсэн өгүүлэмжтэй эмнэлэгт хандсан байна. Тэрээр 1 сарын 19-д Ухань хотоос ирсэн ба халууралт, ханиалга, цээжээр өвдөх, суулгалтын шинж тэмдэг илрээгүй. Түүний биеийн хэм 36·5°C, хүчилтөрөгчийн хангамж 99%, амьсгалын тоо минутад 16 байсан байна. Уушгины чагналтаар ямар нэг өөрчлөлт илрээгүй. Мэдрэлийн үзлэгээр 2 талын хөлд булчингийн тэгш хэмт сулрал (булчингийн хүч 4 оноо), шөрмөсний рефлекс үүсэхгүй байгааг илрүүлжээ. Эмнэлэгт хэвтсэнээс 3 хоногийн дараа өвчтөний зовуурь нэмэгдэж, 2 гарын булчингийн хүч буурч 4 оноо, 2 хөлийн булчингийн хүч 3 оноо болж буурсан байна. Мөчдийн захын хэсгээр хүрэлцэх, өвдөлтийн мэдрэхүй буурсан.

   Лабораторийн шинжилгээгээр хэвтэх үед цусны цагаан эс цөөрсөн (0·52 × 109/л), ялтас эс цөөрсөн (113 × 109/л) байв. Тархи-нугасны шингэний шинжилгээнд (4 дэх өдөр) эсийн тоо хэвийн (5 × 106/л), уураг ихэссэн (124 мг/дл) байсан. Мэдрэлийн цахилгаан бичлэгийн шинжилгээнд (5 дахь өдөр) захын латенц уртасч, F долгион үүсээгүй нь миелингүйжлийн невропатийн шинжийг илтгэж байв. Эдгээрээс үндэслэн ГБХ онош тавьж, иммуноглобулин тарих эмчилгээ хийж эхэлжээ.  Эмнэлэгт хэвтсэний дараах 8 дахь хоногоос өвчтөнд хуурай ханиах, халуурах (38·2°C) шинж илэрчээ. Цээжний КТ шинжилгээгээр 2 талын уушгинд Ковид-19 өвчний өвөрмөц шинж (ground-glass opacities) илэрчээ. Ам-залгиурын арчдасын дээжийг шинжлэхэд шинэ титэмт вирусийн халдвар болох нь бодит-хугацааны полимеразын гинжин урвалын (RT-PCR) шинжилгээгээр нотлогдсон тул яаралтай тусгаарлах өрөөнд шилжүүлэн вирусийн эсрэг бэлдмэл (арбидол, лопинавир, ритонавир) эмчилгээнд хэрэглэсэн байна.   Өвчтөний эмнэлзүйн байдал хурдан сайжирч, цусны шинжилгээний үзүүлэлт 20 дахь өдрөөс хэвийн хэмжээндээ оржээ. 30 хоногийн дараа эмнэлгээс гарах үед булчингийн хүч, шөрмөсний рефлекс мөчдөд хэвийн, амьсгалын замын өөрчлөлтгүй, SARS-CoV-2 вирусийн шинжилгээ сөрөг гарсан байв. Өвчтөнийг 1 сарын 24-нөөс хойш асарч байсан 2 хамаатан шинэ титэмт вирусийн халдвар авсан болох нь 2 сарын 5-нд тогтоогдож, тусгаарлагдан эмчлэгдсэн бөгөөд тэдгээрт халуурах, ханиах, ядрах шинж илэрч, цусны шинжилгээнд цагаан эс цөөрч, дүрс оношилгоогоор өөрчлөлт илэрчээ.

   Бидний мэдэж байгаагаар энэ бол Ковид-19 өвчин цочмог ГБХ-ээр илэрсэн хамгийн анхны эмнэлзүйн тохиолдол юм. Өвчтөн Ухань хот руу аялах үедээ вирусийн халдвар авсан байх магадлалтай юм. Түүний эмнэлэгт хэвтэж байх хугацаанд хамаатнуудад нь вирус халдварласан гэж бид үзэж байгаа бөгөөд Ковид-19 өвчний онош батлагдсан тохиолдлуудад илэрдэг цусны шинжилгээний өөрчлөлт ( лимфоцитопени, тромбоцитопени) илэрсэн нь хэвтэх үед энэхүү вирусийн халдвар авсан байсныг илтгэж байна. 

   Ковид-19 өвчний эхэн үеийн шинж тэмдэг өвөрмөц бус (нийт өвчтөнүүдийн зөвхөн 43·8% халуурах шинжтэй) байгаа учраас энэ өвчтөнд шинэ титэмт вирусийн халдвар ГБХ үүсгэсэн байх боломжтой гэж бид үзэж байна.  Нөгөөтээгүүр ГБХ-ийн эхлэл шинж тэмдэг SARS-CoV-2 вирусийн халдварын үетэй давхацсан.Тиймээс ГБХ шинэ титэмт вирусийн халдвартай холбоотой үүссэн нь Зика вирусийн халдварын үеийн ГБХ нь халдварын дараах илрэл байдгаас ялгаатай байгаа учраас цаашид судлах хэрэгтэй юм.

   Энэхүү эмнэлзүйн тохиолдлын хязгаарлагдмал тал бол хэвтэх үеийн микробиологийн шинжилгээ хийгээгүйтэй холбоотой. Өвчтөнд ГБХ-ийн шинж тэмдэг үүссэнээс 7 хоногийн дараа халууралт, амьсгалын замын өөрчлөлт илэрсэн. Мөн өвчтөнийг хэвтэж байх хугацаанд Ковид-19 өвчний тохиолдол мэдрэлийн тасагт бүртгэгдээгүй нь өвчтөнд ГБХ тодорхой бус шалтгаан болон SARS-CoV-2 вирусийн халдвараас үүссэн гэж тайлбарлахаас болгоомжлох хэрэгтэйг харуулж байна.

   Энэхүү эмнэлзүйн нэг тохиолдлын мэдээлэл нь ГБХ болон шинэ титэмт вирусийн хооронд хамаарал байж болохыг л зөвхөн илтгэж байгаа бөгөөд илүү олон тохиолдолд эпидемиологийн судалгаа хийж шалтгаан хамаарлыг тогтоох шаардлагатай байна.  Үүний зэрэгцээ шинэ титэмт вирусийн халдварын үеийн мэдрэлийн өөрчлөлтийг сайтар судлах шаардлагатай илэрхийлж байна. Тиймээс энэ мэдээлэл яаралтай тусламж, халдварт өвчний тасагт ажилладаггүй ч Ковид-19 өвчний халдварт өртөх эрсдэлээс эмч нар өөрсдийгөө сайн хамгаалахыг сануулж байгаа юм.

   Дээрх мэдээлсэн 2 эмнэлзүйн тохиолдлын зэрэгцээ Ковид-19 өвчний тархварзүйн зарим жижиг судалгаанууд, эмч нарын ажиглалтаар Ковид-19 өвчин батлагдсан тохиолдлуудын цөөн хувьд мэдрэлийн шинж тэмдэг, тухайлбал толгой өвдөх, амт үнэр мэдрэхгүй болох, эпилепсийн уналт таталт илрэх, тархины харвалтаар хүндрэх, толгой эргэх, ухаан санаа балартах, тэнцвэр алдагдах зэргээр илэрч байгааг мэдээлж байгаа нь мэдрэлийн эмч нарыг илүү анхааралтай байхыг сануулж байна. Гэвч шинжлэх ухааны үүднээс шинэ титэмт вирус болон мэдрэлийн тогтолцооны харилцан хамаарлын талаар ямар ч нотолгоо одоогоор байхгүй байгаа юм.   

   Эх сурвалж

   https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201187

   https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(20)30109-5/fulltext#%20

   Мэдээлэл бэлтгэсэн: АУ-ны доктор Б.Чимэглхам (АУХ, мэдрэлийн эмгэг судлалын секторын эрхлэгч)

   Хянасан: АУ-ны доктор, дэд профессор Л.Тулгаа (АУХ, Эрдэмтэн нарийн бичгийн дарга)