https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9718913/

Амилоидозын шалтгаант хоердогч рестриктив кардиомиопати нь зүрх судасны өвчлөл, нас баралттай холбоотой юм. Диастолын зүрхний дутагдал, нефротик хам шинж бүхий өвчтөнүүдэд зүрхний амилоидозыг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Зүрхний амилоидозын 12 хэв шинж тодорхойлогдсон байдаг, үүнээс  98% транстиретин амилоидоз (ATTR) болон иммуноглобулины хөнгөн гинжин амилоидоз (AL) байдаг байна. Транстиретин нь бамбай булчирхайн даавар, ретинолыг зөөвөрлөдөг элэгний уураг бөгөөд мутацид орсон транстиретин нь ердийн тетрамер хэлбэрээс салж, уусдаггүй амилоид фибринүүд үүсгэдэг байна. Зүрхний амилоидоз (хөгшрөлтийн ATTR хэв шинж) нь өндөр настан эрэгтэйчүүдэд илэрдэг бол харин  транстиретин генийн мутацийн аутосомын-доминантаар удамшдаг нь 30-80 насанд тохиолддог байна.

Зүрхний амилоидоз: оношлогдоогүй  зүрхний дутагдлын шалтгаан

Өвчтөн: 58 настай эмэгтэй

Амьдралын түүх: гиперлипидеми, гипотиреоз, протеинури. Нэг жилийн дотор хөл хавагнах, ачаалал ихсэх үед амьсгаа давчдах зэрэг шинж тэмдэг илэрсэн.

Бодит үзлэг:  хүзүүний гүрээний венийн судас лугшилттай, Куссмаулийн шинж тэмдэг эерэг, хавантай, дарахад хонхойно.

Лабораторын шинжилгээ: гипоальбуминеми, гиперхолестеринеми, натрийуретик пептидын түвшин  (BNP)  ихссэн,  хоногийн шээсний шинжилгээнд – уураг 2.375 г.

Зүрхний цахилгаан бичлэг:  QRS вольтаж  буурсан, зүүн тосгуурын тэлэгдэл  (Зураг. 1).

Зүрхний хэт авианы шинжилгээ (ЭхоКГ): зүүн ховдлын концентрик гипертрофи, тосгуурын тэлэгдэл, диастолийн дисфункци III зэрэг (Зураг. 2А–С и 3А). Зүүн ховдлын оройн хэсэг нь харьцангуй өөрчлөлтгүй уртаашаа чиглэсэн глобаль деформаци  (GLS)  -9.3% (Зураг. 3B).

Амилоид кардиомиопатийн илрүүлэг

Миокардийн сцинтиграфи ( 99mTc-пирофосфат):  зүрх – контралатераль  шингээлтийн харьцаа 1.51 (Зураг. 3C).

Шээсэн дэх уургийн электрофорез (UPEP): бета хэсгийн моноклональ наалдац 1.226 г/24 цаг концентрацитай

Цусны сийвэнгийн электрофорез (SPEP): бета-2 глобулинууд бета-1 глобулинуудтай харьцуулахад өндөр байсан. Альфа-2 бүсэд шилжин суурьшиж буй нэг хязгаарлагдмал эгнээ тодорхойлсон. Тооцоолсон концентраци нь 1.2 г/дл байв. Чөлөөт хөнгөн гинжин хэлхээний каппа/лямбда харьцаа ‐ 0.15. Иммунофиксацид моноклональ уураг илрээгүй. Цусны сийвэнгийн иммунофиксацид моноклональ уураг илрээгүй. Шээсний иммунофиксацид  нэг чөлөөт ламбда моноклон уургийн бета бүс илэрсэн.

Дээрх шинжилгээнүүдийг үндэслэн эндомиокардийн биопси шинжилгээ хийхэд эндокард  болон завсрын эдэд аморф, эсийн гаднах, эозинофилын хуримтлал илэрсэн. Конго улаан өнгийн будалтаар хөндлөн туйлширсан гэрэлд ногоон хос хугаралын илрэл нь амилоидозын оношийн баталгажуулж байлаа (Зураг. 4 А, В).

Масс спектрометрийн мэдээлэлд үндэслэн бичил задалсан конгофил хуримтлалд протеомийн шинжилгээгээр амилоид төрлийн AL (лямбда) пептид илрүүлсэн. Генетикийн секвенс хийгдсэн бөгөөд ямар ч өөрчлөлт илрээгүй.

Эмчилгээ: Цусны эмчтэй зөвлөлдсөний дараа циклофосфамид, бортезомиб ба  даратумумабтай  дексаметазон (CyBorD) бүхий хими эмчилгээний курс эхэлсэн. Гурван курс хими эмчилгээний дараа ясны чөмөгний биопсид идэвхтэй гематопоэз бүхий хэвийн эсийн ясны чөмөг илэрч байв. Мөн шээс хөөх эм, ангиотензин хувиргах ферментийн дарангуйлагч эм хавсран уулгасан бөгөөд давтан үзлэгээр шинж тэмдгүүд сайжирч байлаа.

Хэлэлцүүлэг

AL-амилоидоз нь хордлогын шалтгаант нэвчдэст кардиомиопати гэж тооцогддог бөгөөд энэ нь эс хордуулах нөлөөгөөр кардиомиоцитын апоптоз болон үхжил үүсгэдэг байна (Marin-Argany M, Lin Y, Misra P, et al., 2016).  AL амилоидозын өвчлөлийг тооцоолоход хэцүү боловч Их Британи улсад 100,000 хүн амд ~0 8 тохиолдож, 1500 хүн амд ~1 нас барах шалтгаан болж байгааг судлан тогтоожээ (2015 он). Зүрхийг шууд хордуулах нөлөө нь p38 митоген идэвхжүүлсэн протеинкиназаг (MAPK) идэвхжүүлэх замаар исэлдэлтийн стресст хүргэж кардиомиоцитыг үхэлд хүргэдэг байна. MAPK  идэвхжсэний улмаас натриуретик пептидийн төрөл-B (BNP) ба pro-BNP (NT-pro-BNP) мөн ихсэж дүүрэлтийн даралт  нэмэгддэг учир зүрхний амилоидозын үед AL нь өвчний тавиланг тодорхойлдог хүчтэй хүчин зүйл болдог. NT-proBNP нь шинээр оношлогдсон өвчин болон системийн эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн тавиланг урьдчилан таамаглах үзүүлэлт болдог байна. AL амилоидоз нь ихэвчлэн бөөр, мэдрэлийн тогтолцоо зэрэг олон эрхтэний гэмтлээр илэрдэг ба энэ удаагийн эмнэлзүйн тохиолдолд бөөрний гэмтэл нь нефротик хам шинжээр илэрсэн. AL-амилоидоз нь ихэвчлэн цусны сийвэнгийн эсийн дискрази эсвэл В эсийн лимфома зэрэг цусны эмгэгтэй холбоотой байдаг.  Цусны сийвэнгийн эсийн зохицуулалтгүй олширлоос үүдэлтэй олон тооны миелома (Multiple myeloma MM) нь клоны  хөнгөн гинжийг хэт ихээр ялгаруулхад хүргэдэг бөгөөд ерөнхий шинж тэмдэг нь цус багадалт, гиперкальциеми, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал болон ясны өвдөлт юм. AL- амилоидозтой өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 5-10% нь илэрхий MM ба MM-тэй өвчтөнүүдэд AL-амилоидозын шинж тэмдэг мөн илэрдэг.

Дээрх өвчтөнд моноклональ уургийн өсөлт илэрсэн нь цусны сийвэнгийн эсийн дискразийн сэжиг төрүүлж байсан ч  AL зүрхний амилоидоз биопсигоор батлагдсан. AL амилоидозын үед илрэх эмнэлзүйн шинж тэмдэг нь ядрах, турах, хоолны дуршил буурах зэрэг өвөрмөц бус шинж ихэвчлэн байдаг. Зүрхний амилоидозын эрт үеийн илрэл нь ачааллын үед амьсгаадах ба шинж тэмдэггүй зүрхний ховдлын булчингийн хатуурал, мөн түүнчлэн тосгуурын хөшүүн байдал хоорондоо тохирохгүй байдаг. Эмчилгээний үр дүн нь хэр эрт эхлэхээс ихээхэн хамаардаг бөгөөд 40–60% ээнэгшилтэй байна. Оношилгоо, эмчилгээг эрт эхлэх нь үр дүн сайтай ба эхний 6 сарын дотор оношлогдсон бол 79%, 19 сарын дараа 19% хүртэл буурдаг байна.

Дүгнэлт

Зүрхний амилоидозтой холбоотой шинж тэмдгүүд нь эсийн дискразийн анхны илрэл байж болно. Эрт оношлох, эмчилгээг эрт эхлүүлэх нь амьд үлдэх чадварыг сайжруулдаг ба үүний тулд өндөр индекс бүхий оношилгооны шалгуур шаардлагтай. Онош нь тодорхойгүй үед эндомиокардийн биопси хийх шаардлагатай байдаг бөгөөд эмчилгээний стратегийн хувьд иммуноглобулины хөнгөн гинжин амилоидоз (AL) болон транстиретин амилоидоз (ATTR) нь хоорондоо эрс ялгаатай.

Эх сурвалж: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9718913/

Мэдээлэл бэлтгэсэн:  АУХ, Зүрх судасны мэс заслын секторын эрхлэгч, АУ-ны доктор Б.Содгэрэл

Хянасан: ЭНБД, АУ-ны доктор Б.Батболд