(ЭМНЭЛЗҮЙН ТОХИОЛДОЛ)

Товч утга

Амьсгалын замын хам шинж бүхий коронавирусийн шалтгаант зүрхний цочмог гэмтэлтэй уг тохиолдол 69 настай өвчтөнд ханиад төст шинжээр илэрч, давшингуй явцтайгаар амьсгалын дистресс хам шинж, гипотензи, зүрхний шок-д хүргэсэн. Өвчтөнд зохиомол амьсгал өгч, вен–артерийн ЭКМО аппаратын тусламжтайгаар эмчилгээ явуулсан. Зүрхний үйл ажиллагаа 5 өдөрт бүрэн сэргэж, ЭКМО аппаратыг салгасан. Гэвч 12 хоногийн дараа өвчтөнд грам-сөрөг нянгийн халдвар уушгины хатгалгаа (Pseudomonas aeruginosa ба Klebsiella pneumoniae) илэрч, хэдхэн цагийн дотор сепсис шокоор нас барсан.

Эндомиокардийн биопси хийж үзэхэд бага зэргийн зүрхний булчингийн үрэвсэл байсан бөгөөд миокард дотор вирусийн тоосонцор илэрсэн нь вирус биеэр тархсан, эсвэл халдварлагдсан макрофаг уушгинаас нүүж ирснийг илтгэж байна.

Эмнэл зүйн тохиолдол

69 настай, эрэгтэй, Италийн Ломбарди хотын төв эмнэлгийн яаралтай тусламжийн тасагт ирсэн. Тэрээр 4 хоногийн өмнөөс амьсгаадсан, амьсгалахад хэцүү болсон, байнга ханиалгана, бие суларна гэсэн зовууртай байжээ. Уушгийг томографийн шинжилгээгээр харахад 2 талын завсрын эдэд нэвчдэст үрэвслийн шинж илэрсэн, плеврийн хөндий тэлэгдсэн. Хамар залгиурын арчдасын шинжилгээ болон Ковид-19 транскриптаза-полимеразагийн гинжин урвалын шинжилгээ хийхэд эерэг байсан. Цусны шинжилгээгээр үрэвслийн шинж өндөр байсан ба лимфопени (цагаан эсийн тоо 23080/мм3, нейтрофил 91.4%, лимфоцит 1.4%, C-реактив уураг 52.7 мг/л) нэмэгдэж, тропонин-I (4332 нг/л) ихэссэн байв. Хүчил шүлтийн тэнцвэрийн шинжилгээгээр артерийн цусанд хүнд хэлбэрийн метаболик ацидоз, гиперлактатеми (pH 7.2, excess basis – 6 mEq/L, лактат 9 mmol/dL), гипокси илэрсэн. Инвазив бус аргаар амьсгал дэмжиж эхэлсэн байна.

Анх хийсэн зүрхний хэт авиан шинжилгээнд зүүн ховдол тэлэгдэж, томорсон (LV сулралын төгсгөлийн диаметр /LVDD/ 56 мм), зүүн ховдлын агших чадвар (EF – 34%) буурсан байсан. 3 цагийн дараа зүүн ховдлын агших чадвар 25% ба зүрхний индекс тооцоолоход 1.4 л/мин/м2 болсон. Титэм судасны ангиографи шинжилгээнд онцын өөрчлөлтгүй. Гипотензийг эмчлэх зорилгоор (систолын артерийн даралт: 80/67/60 mmHg) гол судсанд судсан дотуурх тэлэгч шахуургыг (IABP – Intra-aortic balloon pump) байршуулан адреналин (0.07 µg/kg/min), норадреналин (0.1 µg/kg/min) зохих тунгаар хийсэн. Цусны зохиомол эргэлт  мембрант оксигенатор төхөөрөмж  (VA-ECMO) холбосны дараа өвчтөнд цочмог амьсгалын дутагдал илэрч, улмаар интубаци тавьсан. Зүрхний булчингийн (Endomyocardial biopsy, EMB) биопси хийж, хүнд хэлбэрийн гипоксийн үед баруун гүрээний венийн судсанд венийн канюли нэмж, ингэснээр ECMO вен-артери-венээр (VAV) ажилласан. Зүүн ховдлын агших чадвар аажмаар 5 хоногийн дараа хэвийн түвшинд очиж, ECMO  болон гол судсан дотуурх тэлэгч шахуургыг (IABP) зогсоосон.  ECMO аппаратыг салгаснаас хойш 12 хоногийн дараа өвчтөнд грам-сөрөг нянгийн халдвар уушгины хатгалгаа (Pseudomonas aeruginosa ба Klebsiella pneumoniae) илэрч, хэдхэн цагийн дотор сепсис шокоор нас барсан.

Эндомиокарди биопси: Ишемийн бус зүрхний гаралтай шок гэж үзэн эндомиокарди биопсийг хийсэн. Гэрлийн микроскоп (n=3), электрон микроскопоор (n=1) харсан. Эмгэг судлалын шинжилгээгээр завсрын эдэд бага зэрэг, мөн эндокардийн давхаргад үрэвсэл (Зураг 1А ба 1В) илэрсэн.

Гэрлийн микроскопоор харахад том хэмжээтэй макрофагууд (> 20мм), CD68 эсрэг бие (Зураг 1С ба 1D) илэрсэн. Ультрабүтцийн судалгаагаар коронавирусийн бүтэц (өтгөн дугуй вируст ба электропласт-нягтралын-гадаргуутай) ба хэмжээ (70-120 нм хооронд хэлбэлздэг) бүхий вирусийн дан эсвэл жижиг бүлгийг харуулав (Зураг 2).

Ковид-19 халдварыг хянахын тулд Веро эсийг ашигласан. Вирусийн тоосонцор нь цитопатик бүтцийн хувьд гэмтсэн завсрын эсүүдэд ажиглагдсан бөгөөд энэ нь цитоплазмын мембраны бүрэн бүтэн байдал алдагдсаныг харуулж байна (Зураг 3).

Зүрхний миоцит эс нь миофибриллын задрал, липидын дусал зэргээс бүрдсэн   өвөрмөц бус шинж чанартай байсан. Миоцит болон эндотель эсэд вирусийн тоосонцор ажиглагдаагүй. Жижиг интрамурал судасны үрэвсэл болон тромбоз ажиглагдаагүй. Эндомиокарди биопсид миоцитын гипертрофи болон бөөмийн өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Завсрын эдийн фиброз багатай, голчлон периваскулар байрлалтай байлаа.

Эх сурвалж: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1828 

Бэлтгэсэн: Ё.Пилмаа, Ө.Нацагдорж – ЭША, Зүрх судасны мэс заслын сектор, АУХ

Хянасан: АУ-ны доктор Б.Содгэрэл – секторын эрхлэгч, Зүрх судасны мэс заслын сектор, АУХ